1. CAR-T дегеніміз не？CAR-T немесе химерлі антигендік рецепторлы Т-жасушалық терапия – бұл қатерлі ісікпен күресу үшін пациенттің өз иммундық жасушаларын пайдаланатын жекелендірілген жасушалық иммунотерапия. Емдеу барысында алдымен пациенттен Т-жасушалары жиналады. Генетикалық инженерия арқылы бұл Т-жасушалар ісік жасушаларының бетіндегі арнайы антигендерді тани алатын химерлі антигендік рецепторларды (CAR) экспрессиялау үшін өзгертіледі. Ағзадан тыс (ex vivo) көбейту мен сапаны тексеруден өткен соң， өзгертілген CAR-T жасушалары пациенттің ағзасына қайта құйылады， онда олар мақсатты антигенді экспрессиялайтын ісік жасушаларын тауып， жояды. Кәдімгі химиотерапиядан， мақсатты терапиядан немесе моноклоналды антидене терапиясынан айырмашылығы， CAR-T терапиясының екі негізгі сипаттамасы бар. Біріншіден， өзгертілген Т-жасушалар ісік жасушаларын тікелей танып， шабуыл жасай алады. Екіншіден， кейбір CAR-T жасушалары ағзада ұзақ уақыт бойы сақталып， ұзақ мерзімді иммундық бақылауды қамтамасыз етеді және белгілі бір пациенттерге терең ремиссия мен ауруды ұзақ мерзімді бақылау мүмкіндігін ұсынады.

　　2. КөрсеткіштеріCAR-T терапиясы ірі В-жасушалы лимфомасы бар ересек пациенттерге келесі жағдайларда қолданылуы мүмкін：

　　Бірінші желідегі иммунохимиотерапияға төзімді (рефрактерлі) немесе бірінші желідегі иммунохимиотерапиядан кейін 12 ай ішінде қайталанған (рецидив алған) ірі В-жасушалы лимфомасы бар ересек пациенттер.

　　Екінші желідегі немесе одан кейінгі жүйелі терапияны алғаннан кейін рецидивке ұшыраған немесе рефрактерлі ірі В-жасушалы лимфомасы бар ересек пациенттер， соның ішінде：

　　Басқаша жіктелмеген диффузиялық ірі В-жасушалы лимфома (DLBCL);

　　Бастапқы медиастиналық ірі В-жасушалы лимфома;

　　Жоғары дәрежелі В-жасушалы лимфома;

　　Фолликулярлық лимфомадан түрленген диффузиялық ірі В-жасушалы лимфома.

　　3. CAR-T емдеу процесі

　　Қашықтан емге дейінгі бағалау Пациенттерден әдетте гематология-онкология мамандарының бастапқы бағалауы үшін толық медициналық құжаттарды ұсыну талап етіледі. Келесі құжаттарды ұсыну ұсынылады：

　　Патологиялық есеп;

　　Иммуногистохимиялық есеп;

　　MYC， BCL2 және BCL6 сияқты FISH немесе генетикалық тест есептері;

　　Бұрынғы емдеу тарихы мен тиімділігін бағалау;

　　Соңғы PET-CT， CT немесе MRI бейнелеу нәтижелері;

　　Қанның жалпы анализі， биохимия， коагуляция және инфекциялық скрининг нәтижелері;

　　Жүрек， өкпе， бауыр және бүйрек функцияларын бағалау;

　　Ауыр инфекциялардың， В гепатиті， С гепатиті， АИТВ (HIV)， туберкулездің немесе басқа тиісті жағдайлардың тарихы;

　　Емдеуші дәрігер берген ағылшын немесе қытай тіліндегі медициналық қорытынды. Осы материалдардың негізінде дәрігерлер пациенттің Yescarta® терапиясының көрсеткіштеріне сәйкес келетін-келмейтінін， CAR-T емінің орынды екенін және Қытайда қосымша бағалауды мүмкіндігінше ертерек ұйымдастыру қажеттілігін бағалайды.

　　Қабылдау кезіндегі бағалау Емдеу орталығына келгеннен кейін пациенттер келесі кешенді бағалаулардан өтеді：

　　Аурудың жағдайын бағалау;

　　Ісік жүктемесін бағалау;

　　Ағза функциясын бағалау;

　　Инфекция қаупін бағалау;

　　Жалпы жағдайды (performance status) бағалау. Ауруы жылдам өршіп жатқан пациенттер үшін дәрігерлер CAR-T жасушаларын өндіру барысында аурудың өршуін бақылау және CAR-T инфузиясының сәтті өтуін қамтамасыз ету үшін көпірлік терапия (bridging therapy) қажет пе екенін анықтайды.

　　Жасушаларды жинау Емделуге лайық деп танылғаннан кейін пациент Т-жасушаларын қоса алғанда， шеткі қан мононуклеарлы жасушаларын жинау үшін лейкаферезден өтеді. Жиналған жасушалар кейін CAR-T жасушаларын өндіру үшін GMP стандартына сәйкес келетін өндіріс орнына жіберіледі.

　　Жасушаларды өндіру Өндіріс орталығында пациенттің Т-жасушалары CD19 нысанасына бағытталған CAR-T жасушаларын өндіру үшін жасушаны таңдау， генетикалық модификациялау， кеңейту (экспансия) және сапаны тексеру сатыларынан өтеді. Өндіріс процесі әдетте белгілі бір уақытты қажет етеді. Мерзімі өндірістік кестеге， сапаны тексеруге， логистикаға， пациенттің жағдайына және емдеу орталығының рәсімдеріне байланысты өзгеруі мүмкін. Сондықтан халықаралық пациенттерге визаны， тұрғын үйді， күтушілерді және медициналық кестені алдын ала жоспарлау ұсынылады.

　　Көпірлік терапия (Bridging Therapy) Ісік жүктемесі жоғары， ауруы тез өршіп жатқан немесе айқын белгілері бар пациенттер үшін CAR-T жасушаларын өндіруді күту кезінде көпірлік терапия ұйымдастырылуы мүмкін. Көпірлік терапияның мақсаты CAR-T терапиясын алмастыру емес， керісінше CAR-T инфузиясына дейін аурудың өршуін бақылау， емдеу қаупін азайту және инфузияға сәтті өту ықтималдығын арттыру болып табылады. Көпірлік жоспарлар жекелей жасалады және химиотерапияны， мақсатты терапияны， сәулелік терапияны немесе басқа да қысқа мерзімді ауруды бақылау әдістерін қамтуы мүмкін.

　　Лимфопениялық химиотерапия CAR-T инфузиясына дейін пациенттер әдетте лимфопениялық химиотерапияны (кондициялаушы химиотерапия деп те аталады) алады. Мұның мақсаты – CAR-T жасушаларының ағзадағы көбеюі мен белсенділігі үшін қолайлырақ иммундық орта құру.

　　CAR-T жасушаларын құю (Инфузия) Ерітілгеннен кейін CAR-T жасуша өнімі вена ішіне енгізіледі. Аксикабтаген цилолейцел (Axicabtagene ciloleucel) бір реттік венаішілік инфузия түрінде беріледі.

　　Стационардағы бақылау және жағымсыз әсерлерді басқару CAR-T инфузиясынан кейін пациенттерге емдеу орталығында мұқият бақылау қажет. Дәрігерлер келесі қауіптерге баса назар аударады：

　　Цитокиндік шығарынды синдромы (CRS);

　　Иммундық эффекторлы жасушалармен байланысты нейроуыттылық синдромы (ICANS);

　　Қызба， гипотензия және гипоксия;

　　Инфекция;

　　Цитопения;

　　Бауыр және бүйрек функциясының бұзылуы;

　　Коагуляциялық ауытқулар;

　　Ісік лизисі синдромы. Жағымсыз әсерлердің көпшілігін стандартты бақылау， ерте анықтау және уақтылы араласу арқылы тиімді басқаруға болады.

　　Ұзақ мерзімді бақылау (Фоллоу-ап) CAR-T терапиясы аяқталып， ауруханадан шыққаннан кейін де пациенттер ұзақ мерзімді бақылаудан өтуі тиіс. Бақылау мыналарды қамтиды：

　　Емдік жауапты бағалау;

　　Қан көрсеткіштерін бақылау;

　　Инфекция қаупін басқару;

　　Иммундық функцияның қалпына келуін бағалау;

　　Бейнелеу арқылы бақылау (рентген/КТ т.б.);

　　Ұзақ мерзімді қауіпсіздік мониторингі.